FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDO EM CURSOS DA EXTECAMP

A concessão de bolsas de estudos em cursos de extensão a servidores não docentes da Unicamp e funcionários da Funcamp, por meio da Escola de Educação Corporativa da Unicamp – EDUCORP fica condicionada ao cumprimento da Norma CONEX 01/2012.

1.	IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR E INFORMAÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE SEGURO PESSOAL
UNIDADE/ÓRGÃO:      	DEPARTAMENTO:      	
NOME:      	MATRÍCULA:      	
DATA NASCTO:      	RG:        	ÓRGÃO EMISSOR/UF:        	CPF:        	
E-MAIL:      	RAMAL:      	
VÍNCULO: 	ESCOLARIDADE: 	
CARREIRA: 	FUNÇÃO:      	OCUPAÇÃO/CARGO:      	

2.	INFORMAÇÕES SOBRE O CURSO *
NOME COMPLETO:
     	SIGLA E OFERECIMENTO:
     	
UNIDADE E PROFESSOR RESPONSÁVEL PELA ORGANIZAÇÃO:
     	 	
LOCAL (UNIDADE/CIDADE/ESTADO):
      	DATA TÉRMINO INSCRIÇÃO
     	
DATA: 
INÍCIO:        TÉRMINO:      	HORÁRIO:
       	CARGA HORÁRIA: 
     	
VALOR TOTAL DO CURSO
     	1/3 VALOR DO CURSO (INTERESSADO*) 
      	DATA LIMITE PAGTO INSCRIÇÃO: 
     	
* A bolsa concedida corresponderá a 2/3 do valor do curso, sendo de responsabilidade do servidor/funcionário o valor restante, o qual representa o pagamento de taxas universitárias, emissão de boleto, certificado e material didático.	

3.	JUSTIFICATIVA
JUSTIFICAR DETALHADAMENTE A PERTINÊNCIA DO CONTEÚDO DO CURSO COM AS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO DESEMPENHO DA FUNÇÃO DO SERVIDOR:
     	

4.	APLICAÇÃO
IDENTIFICAR A(S) ÁREA(S) BENEFICIADA(S) COM O CURSO SOLICITADO:

                    ENSINO               PESQUISA              EXTENSÃO             ASSISTÊNCIA                 OUTROS 	
EXPLICAR:      	
ANÁLISE DA RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO DA SOLICITAÇÃO:
Principais itens a serem considerados no estudo:
1-	Número de servidores e/ ou usuários que serão beneficiados      
2-	O conhecimento será repassado? Como?      
3-	Número de projetos ou trabalhos relacionados à solicitação em sua Unidade ou outras que serão beneficiados       	

5.	DOCUMENTOS A ANEXAR
Objetivo do curso solicitado 	
Programação do curso: Quando o curso for fora do seu campus de lotação deverá ser preenchido o “formulário de Cronograma de Aulas de Cursos“ para fins de contratação de seguro de acidentes pessoais.	

6.	RESPONSÁVEIS 
NOME 	DATA	ASSINATURA E CARIMBO	
SOLICITANTE

			
CHEFIA IMEDIATA – De acordo

			
DIRETOR DA UNIDADE/ÓRGÃO – De acordo

			

7.	PARECER DA EDUCORP

	

ATENÇÃO: Todos os itens relacionados neste formulário são imprescindíveis para análise das solicitações. Serão devolvidos os pedidos que não estiverem de acordo com as especificações contidas no formulário e nas Instruções Normativas que regem a operacionalização desta Escola.